Хронический пиелонефрит: его виды и лечение

Хронический пиелонефрит нередко развивается после перенесённой острой формы этой болезни. До поры до времени человек не подозревает о наличии патологии, и лишь случайный анализ способен «намекнуть» о скрытой проблеме в мочевыделительной системе. Или болезнь, протекающая годами в латентной форме, проявится внезапно грозными осложнениями. Этот негативный сценарий проще предупредить, чем в дальнейшем устранять его последствия.

Характеристика хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит — воспалительное заболевание интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почки, для которого характерно длительное вялое течение часто в скрытой (латентной) форме с периодическими обострениями. Когда недуг поражает прежде полностью здоровую почку, без предшествующих органических нарушений, то его называют первичным или неосложнённым. Если патология развивается в изначально неблагоприятных условиях — присутствуют какие-либо нарушения в почках или мочевых путях — тогда пиелонефрит считают вторичным и обструктивным, другими словами, осложнённым.

Хронический пиелонефрит довольно распространён. Результаты патологоанатомических вскрытий говорят о том, что признаки заболевания были установлены в 6–18% случаев.

Почка располагается на задней стенке брюшной полости позади брюшины

Воспаление может возникнуть только в одной почке — односторонний вариант встречается чаще — или сразу в обеих, тогда оно называется двухсторонним. Кроме того, процесс может быть очаговым, когда присутствуют множественные очаги. Инфекция имеет два основных пути распространения:

• гематогенный — заражение происходит через кровоток, когда патогенные микроорганизмы «курсируют» в крови пациента, попадая туда из любого гнойного очага воспаления в организме. Благоприятным условием для развития болезни являются уже имеющиеся патологии в тканях почки, такие как нефрит, нарушение крово- и лимфооттока из паренхимы и других структур органа;
• уриногенный, или восходящий — когда заражаются сначала нижние мочевые пути (мочевой пузырь), а затем инфекция по стенке мочеточника попадает непосредственно в почечную ткань (этот вариант более характерен для женщин разного возраста из-за короткого мочевого канала и частых циститов). Инфицированию способствует наличие так называемого пузырно-мочеточникового рефлюкса — это нарушение оттока мочи, выраженное в забросе её в обратном направлении из пузыря в мочеточники.

Основные пути проникновения инфекции в почку — гематогенный и уриногенный

Возбудитель может попасть в почку из разнообразных первичных очагов, кроме цистита, это вполне может быть:

• кариес;

  Запущенный кариозный зуб — источник инфекции в организме

• фурункулёз;
• воспаление жёлчного пузыря и протоков;
• мастит;
• остеомиелит и др.

Особенности заболевания у разных групп пациентов

Протекание болезни у разных групп пациентов имеет свои отличительные черты:

1. У детей. Клинические проявления патологии у новорождённых, малышей раннего возраста и дошкольников сходны с картиной инфекционного заболевания (интоксикация, боли). Для детского пиелонефрита характерна бактериурия, лейкоцитурия наряду с нарушением почечных функций. Основной фактор риска — врождённая или приобретённая уропатия, состояние когда нарушается нормальное движение и отток мочи. Распространёнными возбудителями являются: кишечная или синегнойная палочка, протей. Длительное течение болезни может вызвать аллергические проявления и аутоиммунные реакции у детей старше 10 лет.
2. У пожилых. Возникновению хронического пиелонефрита способствуют общие возрастные изменения организма, накопленные хронические заболевания, снижение с годами иммунного статуса. Спровоцировать инфицирование может также старческое недержание мочи или кала, длительный постельный режим из-за различных травм или патологий.
3. У беременных. Женщины, вынашивающие ребёнка или недавно родившие, находятся в группе риска. Этому способствует гормональная перестройка, физическое воздействие увеличившейся матки, смещение органов и временное снижение иммунитета. Хронический пиелонефрит может стать причиной осложнений в родах, самопроизвольного выкидыша и необходимости досрочного прерывания беременности. Сложность его лечения обусловлена возможным негативным влиянием антибиотиков на плод (далеко не все антибактериальные препараты разрешены к применению у будущих мам).

   Гестационный пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс в почках во время беременности

4. У больных сахарным диабетом. По статистике, пиелонефрит развивается у примерно 27% людей, страдающих этим эндокринным заболеванием, и может вызывать ряд характерных осложнений. При декомпенсированном сахарном диабете патология часто осложняется некрозом почечных сосочков. Повышенный уровень глюкозы в крови ведёт к развитию инфекций в мочеполовой системе. Ведь сахар — подходящая питательная среда для размножения патогенных микроорганизмов. Нейропатия мочевого пузыря, нередко присущая диабетикам, приводит к нарастающему застою мочи. В результате хронической гипергликемии страдает иммунная система, которая функционирует со значительными нарушениями и вовремя не реагирует на инфекции.
5. У больных гломерулонефритом — аутоиммунное воспаление как результат инфекции, находящейся в миндалинах при хроническом тонзиллите или кариозных зубах. Токсины, вырабатываемые стрептококками, провоцируют иммунную реакцию в виде белковых комплексов, уничтожающих собственные здоровые клетки почек. Дополнительное бактериальное инфицирование органа при пиелонефрите — вдвойне опасный патологический процесс.
6. После трансплантации почки. Пиелонефрит пересаженного органа довольно распространён и развивается почти у половины реципиентов, что связано с гиповитаминозом и подавлением естественной защитной реакции организма иммунодепрессантами для приживления трансплантата. Способствуют развитию патологии температурные, гипоксические и ишемические повреждения, возникшие при хранении, транспортировке и пересадке почки. Не последнюю роль играет наличие инфекции у пациента.
7. У лиц с одной почкой. Пиелонефрит единственной почки часто протекает с более выраженной симптоматикой, отличается быстрым прогрессированием негативных процессов.

Хронический пиелонефрит: видео

Причины заболевания

Наиболее распространёнными возбудителями пиелонефрита являются:

• кишечная палочка;
• синегнойная палочка;
• протей;
• стафилококк;
• энтерококк и стрептококк (реже).

Хронический пиелонефрит вызван исключительно кишечной палочкой в 25%, смешанной флорой — в 69%, только коккамми — в 5% случаев.

Нередко инфекцию вызывает смешанная флора (кишечная палочка, стафилококк, протей и др.). Кроме того, под влиянием хаотического приёма антибактериальных препаратов возбудители начинают видоизменяться и принимают необычные формы, приобретая новые биологические свойства. Микроорганизмы утрачивают свою оболочку, становясь неуязвимыми перед антибиотиками. Одновременно они теряют способность к инфицированию, но не прекращают свою жизнедеятельность, а находятся в организме, иногда размножаясь, поддерживая вялотекущий воспалительный процесс. Некоторые из бактерий так называемой L-формы могут со временем восстанавливать полностью или частично утерянную оболочку, что вызывает рецидив болезни.

Во многом хронический пиелонефрит обусловлен иммунопатологическими процессами. Так, прогрессирование болезни провоцируют бактериальные антигены, которые остаются в паренхиме после гибели микробов.

Помимо локальных факторов, в развитии хронической инфекции играет роль общий упадок защитных сил организма, вызванный в том числе:

• нарушением клеточного питания;
• недостаточным поступлением витаминов и микроэлементов (в частности, калия) с пищей;
• сбоями нейрогуморальной регуляции;
• заболеваниями обмена веществ: сахарным диабетом, подагрой;
• болезнями печени и сосудов;
• нефрокальцинозом, возникающим из-за врождённой или приобретённой патологии кальциевого обмена;
• не связанными с почками очагами воспаления (тонзиллит, энтерит);

  Хронический тонзиллит — постоянный источник инфекции во рту

• частым приёмом обезболивающих лекарств (Фенацетина и т. п.);
• инфекциями мочеполовых путей.

В 9 из 10 случаев инфекционное воспаление почек вызвано кишечной палочкой, проникающей в мочевые пути через мочеиспускательный канал, соседствующий с прямой кишкой.

Основными факторами риска заболевания хроническим пиелонефритом у детей являются:

• уропатии — чаще врождённые анатомические препятствия для нормального оттока мочи;
• неправильное развитие активной ткани (паренхимы) почки;
• функциональные изменения в почках, вызванные медикаментами или проблемами обмена веществ;
• мочевые рефлюксы;

  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из нижнего отдела мочевых путей в верхние

• иммунные нарушения;
• нефроптоз (опущение почки);
• цистит.

Клиническая картина

Для хронического пиелонефрита в стадии неполной ремиссии характерен скрытый воспалительный процесс в соединительной ткани без проявления конкретных симптомов до определённого времени.

В латентной фазе воспаление можно обнаружить лишь случайно во время сдачи анализов на плановом осмотре. Количество лейкоцитов будет незначительно превышать норму: примерно от 6*103 до 15*103 на 1 мл. Эпизодически может беспокоить болезненное мочеиспускание, повышенная утомляемость.

Болезненное мочеиспускание и дискомфорт в пояснице — симптомы возможной инфекции в почках

Для обострения хронического пиелонефрита характерны такие признаки:

• лёгкое общее недомогание;
• снижение работоспособности;
• плохой аппетит;
• дискомфорт и болезненность в пояснице;
• сонливость и головная боль;
• ощущение озноба, особенно к вечеру;
• субфебрильная температура;
• лейкоцитурия, нейтрофилы, или белые лейкоциты (из воспалённой почечной паренхимы) в моче.

В дальнейшем эти симптомы, в разных сочетаниях, нарастают. К ним присоединяются следующие:

• ощущение сухости во рту, жажда;
• частое или нарушенное мочеиспускание;
• бледность и сухость кожи, зуд;
• анемия и одышка;
• повышение артериального давления (особенно нижнего значения, до 110 ед.).

Симптомы перехода в острую фазу будут такими:

• учащённое опорожнение мочевого пузыря с неприятными ощущениями;
• мутная моча, вкрапления крови в ней;
• болезненность от прикосновений в области поясницы со стороны поражённого органа;
• жар и озноб.

Вся симптоматика хронического пиелонефрита исчезает в стадии полной ремиссии. Её длительность зависит от множества факторов, предсказать которые невозможно.

Диагностика хронического пиелонефрита

Приём у нефролога или уролога начнётся с опроса пациента на предмет перенесённых им ранее, в том числе в детстве, заболеваний мочевыводящей системы, врождённых патологий.

Положительный симптом Пастернацкого означает, что в почках проходит воспаление

У рожавших женщин врач выясняет, отмечались ли проблемы с мочевым пузырём или почками во время вынашивания малыша, не присоединялась ли инфекция после родов. У мужчин — имели ли место травмы нижних отделов позвоночника (провоцируют «вялый» мочевой пузырь и рефлюксы), инфекции нижних отделов мочеполовых путей.

Важными моментами является наличие в анамнезе пациента диагнозов, связанных с риском почечного воспаления:

• конкрементов в почках;
• гиперплазии предстательной железы (у мужчин);
• хронического воспаления мочевого пузыря (у женщин);
• опущения почки;
• аномалий развития мочевых путей;
• сопутствующих заболеваний, связанных с обменом веществ: подагры, сахарного диабета.

Подробная история болезни даёт немало важной информации, но для постановки диагноза необходимо также сдать анализы крови, мочи и провести инструментальную диагностику. Несколько несложных тестов, которые выполнит врач, дополнят клиническую картину. Это, например, постукивание ребром ладони в области почек. Если оно болезненно — почки воспалены.

Анализы

Повышенное число лейкоцитов в моче — один из признаков, указывающих на вялотекущую инфекцию. Но в случае с длительно протекающим пиелонефритом стандартный анализ мочи малоинформативен. Он не учитывает важные данные: размеры капли, количество материала, взятого для исследования, а также различия в его составе в разное время суток.

В половине случаев латентного протекания пиелонефрита при обычном анализе мочи не удаётся обнаружить лейкоцитурию.

Существуют количественные методы, благодаря им можно достоверно выявить скрытый воспалительный процесс, на который указывает повышенное содержание лейкоцитов в моче. Это следующие способы дифференцированной диагностики:

• проба Каковского-Аддиса — сбор мочи, выделенной за сутки, с последующим подсчётом лейкоцитов в осадке. Метод признают наиболее достоверным, так как биоматериал собирается на протяжении определённого времени. Чтобы исключить искажение результатов, для сбора мочи нужно приготовить 2 ёмкости — для первой и второй порции. Начальная струя мочи содержит повышенное количество лейкоцитов, ведь она смывает собой содержимое мочеиспускательного канала. При этом количество первой порции также необходимо учитывать. Вторая порция укажет на лейкоцитурию, происходящую из почек или мочевого пузыря;

  По методу Каковского-Аддиса сбор мочи производят в 2 ёмкости

• метод Амбурже — согласно ему, пациент принимает днём ограниченное количество жидкости (ночью пить и вовсе запрещается). Первая утренняя моча не учитывается. Анализируют ту порцию, которая следует через 3 часа после первого утреннего опорожнения мочевого пузыря. В задачу лаборанта входит определение количества лейкоцитов в объёме мочи, выделенном за 1 минуту;
• метод Де Альмейда-Нечипоренко — заключается в сборе средней струи утренней мочи после проведения тщательной личной гигиены. Не учитываются первая и последняя порции. Определяется число лейкоцитов в 1 мл мочи;
• метод Стенсфилда-Вебба — число лейкоцитов в 1 мм³ нецентрифугированной мочи. Как правило, мочу предварительно помещают в центрифугу, а исследованию подлежит полученный осадок. Изобретатели этого метода решили отказаться от испарения жидкости, а проводить анализ материала в первоначальном его виде. Обычно исследуют разовую, трёхчасовую или суточную порцию.

В норме моча содержит: лейкоцитов — до 2000 ед. в 1 мл, эритроцитов — до 1000 ед. в 1 мл, белковых цилиндров — до 20 в 1 мл.

Имеют значение для диагностики и такие показатели, как:

• уменьшение насыщения мочи осмотически активными элементами;
• снижение показателей клиренса эндогенного креатинина.

Осмотически активные элементы способны связывать молекулы воды и выводить их из клеток. Это ионы калия и натрия. Кстати, именно посредством натрия и выводится лишняя вода из организма — один ион соединяет до трёхста молекул воды. Таким образом, уменьшение осмотической концентрации говорит о снижении прямой функции почек — избавляться от излишней жидкости.

Клиренс эндогенного креатинина — тест на выделительную способность почек по результатам исследования крови и мочи. Показатель нормы варьируется в зависимости от пола и возраста.

Инструментальные методы исследования

Для диагностики пользуются рентгенологическими методами. Наиболее содержательный — компьютерная томография. Более доступный и классический — рентгенография.

КТ почек позволяет получить трёхмерное изображение структуры органа

Эти методы дают возможность определить:

• величину и очертания почек;
• движение контрастного вещества;
• повреждения чашечно-лоханочной конструкции;
• снижение ренально-кортикального индекса (означает уменьшение или сморщивание почки);
• симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы в её крайних точках сравнительно с серединой, что свидетельствует о постепенной гибели функционально активных клеток почки;
• сосудистые изменения;
• асимметричность патологического процесса в почках;
• рубцы, замена рабочих клеток соединительной тканью (на более поздних стадиях).

Проще говоря, травмированная, ввиду длительного течения хронического пиелонефрита, почка, медленно ссыхаясь, уменьшается в размерах, о чём свидетельствует повышенная плотность тени и расположенная вертикально её ось.

Методы лечения

В целом лечение предполагает такие шаги:

• воздействие на причины, из-за которых затруднено продвижение мочи или венозное кровообращение в почке (санация источников инфекции в организме);
• применение антибиотиков согласно антибиотикограмме;
• стабилизация иммунитета.

Медикаментозная терапия

Антибиотики и сульфаниламидные препараты должны быть подобраны с учётом чувствительности к преобладающей в мочевыделительной системе микрофлоре. Пока ожидают результаты антибиотикограммы, можно использовать лекарства широкого спектра.

Терапия хронической формы довольно продолжительная. Первый курс лечения длится 1–2 месяца. Целью является постепенное подавление инфекции, пока процесс не осложнился рубцеванием. Ведь рубцы являются, по сути, бесполезными тканями, которые замещают функционально активные участки. Нефротоксичность назначаемых препаратов контролируется их дозировкой. Целесообразно подбирать антибиотики с минимальным токсичным воздействием на почки:

• Амоксиклав;

  Амоксиклав — антибиотик, который можно применять у беременных и детей

• Гентамицин;
• Левомицетин;
• Эритромицин;
• Цепорин.

Антисептики:

• Нитроксолин;
• 5-НОК;

  5-НОК обладают широким противомикробным спектром действия

• Невиграмон.

Во время терапии проводится постоянный мониторинг содержания в крови и моче действующих лекарственных веществ. Если отмечают снижение иммунных реакций — применяют иммуностимуляторы.

• Тактивин;
• Уро-Ваксом;

  Уро-Ваксом — препарат для комбинированного лечения и профилактики рецидивов хронической инфекции мочевого тракта

• Продигиозан;
• Тималин.

Лечение антибиотиками продолжают, даже когда достигнута ремиссия, но уже небольшими прерывистыми курсами. Сроки терапии зависят от проявления признаков латентного воспаления. Для стимуляции иммунитета используют также аутовакцину из микробной культуры, выделенную при посеве мочи.

Основные препараты терапии хронического пиелонефрита: таблица

Хирургическое вмешательство

Антибиотики не будут эффективны до тех пор, пока не восстановится нормальный пассаж мочи. Операция потребуется, когда есть механическая преграда её оттоку. В зависимости от особенностей диагноза, выполняются следующие виды вмешательств:

• изъятие камней из почек и мочевых путей;

  Камень в почке может препятствовать нормальному оттоку мочи

• нефропексия — фиксация почки к забрюшинным тканям при её опущении. Необходима при ослаблении связочного аппарата органа;
• пластическая коррекция лоханки, мочеточника или мочеиспускательного канала.

Успешное проведение операции может благополучно ввести пациента в стойкую ремиссию. А необходимость в длительной антибактериальной терапии отпадёт сама.

Хирургию проводят как из открытого доступа, так и с помощью лапароскопии — малотравматичная операция, производится через 4 небольших прокола передней брюшной стенки. Используют специальный прибор лапароскоп, состоящий из инструментов для манипуляций, миниатюрной камеры и экрана, на который выводится изображение происходящего внутри брюшной полости.

Другие эффективные методы

В комплекс терапии полезно включать и дополнительные меры, особенно актуальны они будут в перерывах между курсами антибиотиков. К ним относят:

• мочегонные и почечные сборы трав на основе листьев толокнянки — обладают одновременно диуретическим и антисептическим действием. Подобным эффектом обладают такие растения: кукурузные рыльца, чёрная смородина, семена льна, полевой хвощ, можжевельник, шиповник, земляника (листья и плоды);
• клюквенный морс — необходимо выпивать 0, 5–1 л в день;

  Клюква — ценнейшая ягода с мощным бактерицидным действием

• Метионин — незаменимая аминокислота, участвует в синтезе ряда важнейших биологических веществ, в т. ч. и креатина. Помогает обезвреживать токсические соединения.

Под влиянием употребления клюквенного напитка и Метионина в печени растёт синтез бензоиламиноэтановой кис­лоты. В моче она действует как бактериостатик, борясь с возбудителем пиелонефрита. Эффективность лечения повышается, если пациент соблюдает диету, исключающую острые блюда и консерванты. Очень важно пить много чистой воды.

Находящимся в ремиссии пациентам показано лечение в санаториях, например, в Железноводске. Больному требуется достаточно отдыхать, принимать слабоминерализированные воды, рационально питаться. Показаны бальнеологические процедуры.

Прогноз

Прогноз у взрослых и детей обычно благоприятный при условии, когда лечение проводится в необходимые сроки и корректно. Устойчивая ремиссия достигается в половине случаев болезни. Ситуация обостряется, если успели возникнуть анатомические или функциональные метаморфозы в почке: появились рубцы паренхимы, орган уменьшился в размере и т. д. Итог заболевания основан на его длительности, стадии воспаления и частоте инфекционных атак.

Внешний вид здоровой и больной почки сильно отличается

Грозными осложнениями нелеченного хронического пиелонефрита являются:

• почечная артериальная гипертензия;
• хроническая почечная недостаточность.

Хронический пиелонефрит подразумевает повторяющуюся инфекцию почек и может привести к серьёзным нарушениям их функции, особенно в условиях частичной закупорки оттока мочи. В тяжёлых случаях существует опасность периферического абсцесса (инфекции вокруг почек) и / или пионефроза — омертвения вследствие гнойно-деструктивных процессов.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в таких действиях, как:

• своевременное пролечивание острого пиелонефрита;
• регулярная диспансеризация, контроль основных показателей крови и мочи;
• терапия цистита, простатита, эпидидимита до полного выздоровления;
• устранение внепочечных очагов инфекции в организме (санация полости рта, носоглотки и др.);
• хирургическое извлечение камней (если необходимо);
• контроль наличия патогенных бактерий в моче беременных;
• проведение катетеризации мочевых путей только в случаях острой необходимости. Процедура часто провоцирует заражение и вызывает обострение существующей инфекции.

Питьё достаточного количества чистой воды — тоже профилактика пиелонефрита

Не последнюю роль в профилактике играет поддержание личной гигиены, потребление необходимого количества витаминов и микроэлементов с пищей, налаженный питьевой режим. Антибактериальная терапия должна проводиться в объёме и в сроки, оговорённые с врачом. Антибиотики важно применять только те, на которые реагирует флора мочи конкретного пациента.

Хронический пиелонефрит — враг, который действует исподтишка, разлаживая почечную функцию и разрушая орган физически. Чтобы не стать жертвой протекающего годами скрытого патологического процесса, важно вовремя пройти диагностику в случае подозрений на воспаление в мочевыводящей системе. Если хроническая инфекция подтверждена, следует запастись терпением и строго выполнять предписания нефролога.

Частые вопросы

Какие виды хронического пиелонефрита существуют?

Хронический пиелонефрит может быть классифицирован на два основных типа: первичный и вторичный. Первичный хронический пиелонефрит возникает в результате хронической инфекции мочевыводящих путей, в то время как вторичный хронический пиелонефрит развивается как осложнение других заболеваний, таких как мочекаменная болезнь или обструкция мочевыводящих путей.

Как лечится хронический пиелонефрит?

Лечение хронического пиелонефрита зависит от его типа и степени тяжести. Обычно врачи назначают антибиотики для борьбы с инфекцией и противовоспалительные препараты для снятия воспаления. В случае осложнений, таких как обструкция мочевыводящих путей или мочекаменная болезнь, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Можно ли предотвратить хронический пиелонефрит?

Хронический пиелонефрит можно предотвратить, соблюдая некоторые меры предосторожности. Важно поддерживать хорошую гигиену мочевыводящих путей, регулярно пить достаточное количество воды, избегать задержки мочи и обращаться к врачу при первых признаках инфекции мочевыводящих путей.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу для получения точного диагноза и назначения соответствующего лечения. Хронический пиелонефрит может иметь разные виды и причины, поэтому важно получить профессиональную консультацию.

СОВЕТ №2

Следуйте рекомендациям врача относительно лечения и контроля за состоянием заболевания. Это может включать прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, а также изменение образа жизни и диеты.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый образ жизни и укрепляйте иммунную систему. Это включает регулярную физическую активность, употребление достаточного количества воды, здоровое питание и избегание стрессовых ситуаций.