Субарахноидальное кровоизлияние: причины, лечение, прогноз

Субарахноидальное кровоизлияние — довольно часто встречающаяся патология, которая во многих случаях может иметь очень серьёзные последствия для жизни и здоровья пациента — от инвалидизации до летального исхода.

Что представляет собой патология

Субарахноидальным кровоизлиянием называется состояние, при котором в полость между мягкой и паутинной оболочками головного мозга, имеющей название субарахноидальной, происходит попадание крови. В норме это пространство заполнено ликвором (спинномозговой жидкостью). Результатом такого кровоизлияния становится нарушение мозгового кровообращения. Это заболевание является видом геморрагического инсульта.

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг — это болезнь, характеризующаяся образованием кровотечения в промежутке между мягкой и паутинной оболочками мозга

Медицинская статистика отмечает, что данная патология поражает примерно 8–10 человек на каждые 100 000 населения. Наиболее подвержены субарахноидальному кровоизлиянию пациенты в возрасте от 50–55 лет, хотя теоретически оно может произойти с каждым. Особую группу риска составляют:

• больные гипертонией;
• пациенты, имеющие врождённые аномалии сосудов головного мозга;
• злоупотребляющие алкоголем и наркоманы.

Классификация заболевания

В основе классификации субарахноидального кровоизлияния лежат два фактора — этиология (причина возникновения) заболевания и его распространённость. Оценить второй фактор возможно лишь в результате анализа данных компьютерной или магнито-резонансной томографии головного мозга. При этом одновременно учитывается наличие паренхиматозного (внутримозгового) и вентрикулярного (внутрижелудочкового) компонента кровоизлияния. Таким образом, выделяют следующие виды патологии:

• изолированное субарахноидальное кровоизлияние;
• субарахноидально-паренхиматозное;
• субарахноидально-вентрикулярное;
• субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В медицинской практике принята классификация по Фишеру, которая учитывает степень распространённости кровоизлияния на основе данных, полученных с помощью КТ или МРТ.

Таблица классификации субарахноидального кровоизлияния по Фишеру

Травматические, нетравматические, первичные и вторичные кровоизлияния

Кроме того, субарахноидальные кровоизлияния могут быть как спонтанными (нетравматическими), так и являться результатом травмы головного мозга (травматическими).

С учётом этиологии развития кровоизлияний их подразделяют на первичные и вторичные. Первый вид патологии обычно связан с артериальной гипертензией, наличием сосудистой аневризмы или артериовенозной мальформации — врождённой патологии, состоящей в беспорядочном переплетении клубка мозговых сосудов, а второй может быть следствием:

• длительного применения антикоагулянтов;
• приёма наркотических средств;
• наличия мозговых новообразований;
• нарушения свёртываемости крови и т.п.

При вторичной форме патологии происходит прорыв внутримозгового кровоизлияния в желудочки и полость между мягкой и паутинной оболочками головного мозга.

Помимо этого нейрохирурги оценивают степень тяжести больного по шкале WFNS grading scale of SAH от 0 до 5 в зависимости от физиологического состояния организма.

Причины и факторы развития патологии

В большинстве случаев (около 80%) субарахноидальное кровоизлияние происходит по причине разрыва сосудистой аневризмы. Кроме того, способствовать развитию заболевания могут следующие факторы:

• артериовенозные мальформации и другие аномалии;
• гипертонический криз;
• различные заболевания крови;
• васкулит;
• коагулопатия;
• приём препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов);
• терапия некоторыми препаратами, например, Маннитолом, сопряжённая с риском отёка головного мозга;
• бесконтрольное применение лекарственных контрацептивов;
• употребление наркотиков;
• опухоли головного и спинного мозга;
• черепно-мозговые травмы;
• панкреонекроз — тяжёлое поражение поджелудочной железы, являющееся причиной развития панкреатогенной энцефалопатии, в том числе и субарахноидального кровоизлияния;
• неудачно проведенная люмбальная пункция.

Не всегда удаётся установить причину патологии, в этом случае нейрохирурги говорят о кровоизлиянии с невыясненным генезом.

Причины развития мозговой катастрофы — фотогалерея

Артериовенозная мальформация — клубок мелких кровеносных сосудов

Аневризм, локализованных в различных сегментах головного мозга, может быть несколько

Разрыв сосудистой аневризмы — одна из основных причин геморрагического инсульта

Симптомы и признаки кровоизлияния в головной мозг

Нейрохирурги выделяют три периода развития геморрагического инсульта:

• догеморрагический. В этом периоде у большинства пациентов какие-либо проявления недуга отсутствуют. Некоторых могут беспокоить умеренные головные боли, симулирующие мигрень, в области глаз и лба, внезапные припадки эпилепсии, ухудшение зрения, косоглазие — это зависит от того, на какие черепные нервы воздействует аневризма;

  Головная боль может быть первым признаком развития патологии

• геморрагический. Протекает в течение нескольких недель после разрыва аневризмы. Начинается он остро, с апоплексического удара. Больной испытывает нестерпимую головную боль, ощущение жара в черепной коробке, может произойти кратковременная потеря сознания. Кровь, попавшая в спинномозговую жидкость, приводит к резкому увеличению внутричерепного давления, которое сопровождается тошнотой, рвотой, замедлением частоты сердечных ударов и дыхания. Возможны также приступы эпилепсии. В течение первой недели этого периода у пациента повышается температура до фебрильных значений (38–39°С), развиваются парезы (частичный паралич), речевые и когнитивные расстройства. В зависимости от локализации аневризмы к вышеназванным симптомам могут добавиться:
  • потеря зрения;
  • птоз;
  • нарушения движений глазного яблока;
  • психические расстройства;
  • параличи конечностей;
  • остановка дыхания;
• постгеморрагический. Присутствуют остаточные проявления после перенесённого инсульта. Это период опасен развитием повторных кровоизлияний, которые, как правило, протекают уже значительно тяжелее.

Особенности патологии у новорождённых, грудничков и детей старшего возраста

У новорождённых субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев является результатом родовой травмы черепа, риск которой существенно возрастает при затяжных или, наоборот, стремительных родах, когда ребёнок страдает в родовых путях, либо же применяются акушерские щипцы. Кроме того, данная патология может быть следствием внутриутробной инфекции, кислородного голодания плода, врождённых патологий мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние у грудничка проявляется:

• судорогами;
• сменой двигательного возбуждения торможением;
• температурными колебаниями;
• специфическими мозговыми симптомами.

Нейрохирурги склоняются к мнению, что груднички с субарахноидальным кровоизлиянием не нуждаются в специальном лечении, особенно в тех случаях, когда у них отсутствуют судороги. Если же такие явления присутствуют, малышам проводится противосудорожная терапия.

У детей постарше к субарахноидальному кровоизлиянию могут привести черепно-мозговые травмы и разрывы аневризмы или мальформации.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта направлена не только на установление диагноза, но и на определение причины развития патологии, поскольку от этого во многом будет зависеть стратегия лечения.

МРТ головного мозга проводитсядля получения изображения очага кровоизлияния и оценки его размеров

Для диагностики используются следующие методы:

• люмбальная пункция с анализом спинномозговой жидкости (ликвора) – позволяет сразу установить наличие кровоизлияния, поскольку в этом случае ликвор окрашен кровью и поступает под давлением;
• компьютерная (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) – проводится в случае, когда люмбальная пункция пациенту противопоказана, например, при повышенном внутричерепном давлении, поскольку резкое снижение давления ликвора может спровоцировать повторное кровотечение из разорванной аневризмы из-за снижения тампонирующего эффекта тромба;

  Так выглядит сосудистая аневризма на ангиограмме

• церебральная ангиография, позволяющая оценить состояние сосудистой системы головного мозга, выявить все возможные патологии (аневризмы, мальформации) и принять решение о необходимости операции.

По результатам обследований патологию дифференциируют с ишемическим инсультом, эпилепсией, эклампсией, менингоэнцефалитом, мигренью.

Первая помощь

Больного с геморрагическим инсультом необходимо уложить в постель и как можно скорее вызвать карету «скорой помощи».

Что будут делать врачи:

• реанимационные мероприятия при необходимости;
• введение аминокапроновой кислоты для нормализации ликвора;
• контроль внутричерепного давления, борьба с отёком мозга;
• купирование судорог;
• снижение температуры тела;
• введение ноотропных препаратов, повышающих защиту мозга от повреждений;
• снижение артериального давления, купирование гипертонического криза;
• при бессознательном состоянии больного снижение риска развития пневмонии путём введения антибактериальных средств;
• обеспечение функционирования кишечника.

Лечение заболевания и реабилитация

Основным принципом лечения субарахноидального кровоизлияния является оперативное устранение причины патологии, удаление образовавшейся гематомы и медикаментозная терапия, направленная на нормализацию основных функций организма — дыхательной, сердечной, нервной и т.д.

Хирургическое лечение: проведение операции

На основании результатов церебральной ангиографии решение о проведении хирургического вмешательства принимается при обнаружении аневризм, представляющих высокий риск для жизни и здоровья больного. Кроме того, срочной операции подлежат пациенты, у которых регистрируется острая компрессия (сдавление) головного мозга вследствие развившейся гематомы.

Схема проведения открытого хирургического вмешательства при субарахноидальном кровоизлиянии

На сегодняшний день используется два варианта проведения операций — традиционное (открытое) и эндоваскулярное (внутрисосудистое) вмешательство.

Открытая операция выполняется в несколько этапов:

1. Трепанация черепа.
2. Вскрытие твёрдой мозговой оболочки.
3. Клипирование аневризмы, т.е. зажим дефекта с помощью специальной клипсы, что позволяет исключить этот сегмент из кровообращения.

   Так происходит клипирование аневризмы специальным зажимом

4. Удаление гематомы.
5. Закрытие раны.

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией и под контролем высокоточной допплер-аппаратуры.

В некоторых случаях применяется комбинированное лечение: сначала проводится эндоваскулярная эмболизация аневризмы для предупреждения дальнейшего кровотечения, а затем, когда состояние больного улучшится, выполняется открытая операция. Эффект традиционного метода достаточно высок — 98%.

Эндоваскулярное вмешательство выполняют при труднодоступном расположении аневризмы и у пациентов старше 70–75 лет. Эта операция состоит во введении через сонную артерию в патологическое образование баллончика, который выключает дефект из кровотока. Эффект этой процедуры также высок — более 80–85%.

После хирургического вмешательства пациент помещается в отделение реанимации, где осуществляется тщательный контроль его состояния.

Медикаментозная терапия и режим

Пациенту рекомендован строгий постельный режим и избегание эмоциональных и физических нагрузок. Для снятия головной боли используются анальгетики или препараты, содержащие кодеин.

Больному периодически проводятся люмбальные пункции как для контроля состояния, так и в качестве терапевтической меры, снижающей головные боли. При наличии признаков гидроцефалии (водянки головного мозга) применяют препараты, обладающие дегидратирующими свойствами (снимающими отёк), например, Диакарб.

Процедура используется не только в качестве диагностической, но и лечебной меры

Разжижение крови коагулянтами (Гепарин, Фраксипарин) проводится только в первые несколько суток после заболевания. В дальнейшем их применение не рекомендуется по причине возможных нарушений мозгового кровообращения.

Для уменьшения ишемического поражения мозга рекомендуется раннее применение антагониста кальция (Нормодипина) каждые четыре часа. При сохранении оглушённости, двигательных нарушений и путаного сознания пациенту назначают Глиатилин, Кортексин и т.д.

Народные средства при субарахноидальном кровоизлиянии абсолютно бесполезны. Время, затраченное на их использование, уменьшает шансы больного на выздоровление.

Медикаментозные средства — фотогалерея

Диакарб снимает отёк головного мозга

Гепарин — антикоагулянт прямого действия

Глиатилин представляет собой ноотропный препарат, который улучшает когнитивные способности человека

Нормодипин является дигидропиридиновым антагонистов ионов кальция

Прогноз и последствия заболевания

Прогноз при заболевании достаточно пессимистичен. При первом кровоизлиянии смертность пациентов составляет около 55–60%. Ещё 15% дополнительно погибают от повторного инсульта в течение нескольких недель спустя. Примерно у 25% пациентов, перенесших кровоизлияние, существенно ухудшается качество жизни, происходит инвалидизация.

Примерно 20% больных после геморрагического инсульта в дальнейшем не ощущают серьёзных последствий заболевания, хотя и они в той или иной степени подвержены быстрой утомляемости, частым депрессиям и когнитивным расстройствам.

Профилактики субарахноидального кровоизлияния, к сожалению, не существует. В качестве мер, снижающих возможный риск развития патологии, можно указать такие:

• контроль артериального давления при гипертензии;
• здоровый образ жизни, сбалансированный рацион, полноценный сон;
• предупреждение черепно-мозговых травм;
• внимательное отношение к головной боли;
• регулярное посещение невролога при часто повторяющихся головных болях.

Елена Малышева рассказывает о геморрагическом инсульте — видео

Субарахноидальное кровоизлияние — опасная патология, которая может привести к самым печальным последствиям, поэтому каждый должен знать, что представляет собой недуг, чтобы при необходимости своевременно помочь себе и своим близким. Поведение в первые часы после удара может предопределить весь дальнейший ход заболевания и спасти жизнь и здоровье больного.

Частые вопросы

Какие причины могут вызвать субарахноидальное кровоизлияние?

Субарахноидальное кровоизлияние может быть вызвано различными причинами, включая разрыв аневризмы (выпячивания стенки сосуда), травму головы, артериовенозные мальформации (патологические связи между артериями и венами в мозге) и другие сосудистые нарушения.

Как проводится лечение субарахноидального кровоизлияния?

Лечение субарахноидального кровоизлияния включает неотложную госпитализацию, контроль давления, обезболивание, ангиографию (исследование сосудов), эндоваскулярное лечение (например, закрытие аневризмы с помощью спирали), хирургическое вмешательство (например, удаление аневризмы) и реабилитационные мероприятия.

Каков прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии?

Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии зависит от множества факторов, включая возраст пациента, общее состояние здоровья, причину кровоизлияния и наличие осложнений. В некоторых случаях прогноз может быть благоприятным, особенно при своевременном обращении за медицинской помощью и правильном лечении, однако в других случаях субарахноидальное кровоизлияние может привести к серьезным последствиям, включая инвалидность или смерть.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При первых признаках субарахноидального кровоизлияния, таких как острая головная боль, рвота, судороги или изменение сознания, немедленно вызывайте скорую помощь. В случае кровоизлияния каждая минута может быть решающей.

СОВЕТ №2

После диагностики и лечения субарахноидального кровоизлияния, регулярно следите за своим здоровьем и соблюдайте рекомендации врача. Это может включать прием препаратов для снижения давления, контроль за уровнем холестерина и регулярные консультации с неврологом.

СОВЕТ №3

После перенесенного субарахноидального кровоизлияния, избегайте физических нагрузок, которые могут повлиять на давление в головном мозге, таких как подъемы тяжестей или интенсивные тренировки. Обсудите с врачом, какие виды физической активности безопасны для вас.